导语
气管插管全麻患者并发支气管痉挛是一严重的并发症，若不能及时发现并有效缓解，会极大地威胁到患者的生命安全。近期发生1例气管插管全麻后并发严重支气管痉挛患者，现总结病例总结相关知识如下。
病例资料
患者，女，48岁，体重65kg，身高cm，诊断为“卵巢囊肿”。患者有支气管哮喘病史,对青霉素过敏。曾行剖宫产术2次,曾行右肾切除术。体检:一般情况可，心肺功能基本正常。心电图正常。实验室检查大致正常。拟气管插管静吸复合全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剥除术。
患者入手术室后常规监测，给氧去氮,依次静注咪唑安定4mg、舒芬太尼30mg、地塞米松10mg、依托咪酯15mg及罗库溴铵50mg后经口明视下插入气管导管,操作顺利确认无误,固定导管,接麻醉机行控机呼吸。通气条件:呼吸频率12次/分,潮气量ml,吸呼比1∶2,维持SpO2于98%～99%,氧气流量1.0L/min,吸入七氟醚1MAC,间断静注罗库溴铵维持适当肌松。麻醉诱导气管插管成功后手术开始。术中连续监测心率(HＲ)，脉搏氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)，体温(T)，,呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。患者在手术开始后45min时,出现血压升高,心率增快,气道峰压升高,SpO2下降,PETCO2上升为55，听诊双肺哮鸣音,手控给氧、气道阻力极大，急查动脉血气，PCO2:89.2mmHg，PO2:62mmHg，遂考虑严重支气管痉挛，立即给予地塞米松注射液10mg静脉推注，氨茶碱0．25g+林格氏液40mL静脉推注，10min后症状稍有缓解，此时，患者BP:mmHg/80mmHg，HＲ:次/min。双肺呼吸音仍较弱，且有少许哮鸣音及啰音。随后行手控通气，患者SpO2恢复至＞90%，35min后患者完全清醒，肌松恢复满意，听诊双肺呼吸音清晰对称，生命体征正常，复查动脉血气，显示:PCO2:45.8mmhg，PO2:82mmhg，开放吸氧SpO2＞95%。未发生其他并发症，完成手术治疗,清醒拔除气管导管回房。
讨论
全麻气管插管并发支气管痉挛是严重并发症之一，若不能及时果断有效处理，导致严重缺氧和二氧化碳蓄积必威胁患者生命安全。麻醉患者出现支气管痉挛受许多因素的影响，呼吸道急、慢性炎症的存在是重要因素之一，而呼吸道炎症患者的迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激高反应状态，稍有刺激即可诱发支气管痉挛发作。在麻醉中用药及操作也可诱发支气管痉挛的发生。包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等均可诱发呼吸道痉挛。尤其气道高反应患者，其迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经刺激可导致支气管痉挛;琥珀胆碱、阿曲库铵有组胺释放的作用;异丙酚在特异性过敏患者有诱发组胺释放的作用;氯胺酮可使呼吸道分泌增多、易致气道痉挛的不良反应;胃内酸性物或其他异物误吸直接刺激支气管等上述因素均可诱发支气管痉挛。
本病例由于发现及时，及时诊断，经正压给氧、静脉使用糖皮质激素、氨茶碱注射液、丙泊酚注射液等综合处理，气道内压力逐渐下降，不张的肺开始膨胀，SpO2上升，提示支气管痉挛的诊断是成立的。本患者支气管痉挛的原因有:患者有哮喘病史，气道反应性较正常人高，属支气管痉挛易发人群;麻醉管理过程中因存在CO2潴留和缺O2吸痰等刺激气管和支气管，诱发支气管痉挛;如麻醉过浅，吸痰刺激气管和支气管也可诱发支气管痉挛。
并发支气管痉挛的抢救，应及时发现并诊断，给予果断综合处理。应及时选用支气管扩张药，氨茶碱扩张支气管作用迅速，为首选。糖皮质激素可降低机体对各种致炎物质引起的血管反应和细胞反应，稳定溶酶体膜，减少炎性介质释放，增加血管张力，降低通透性，减少渗出，从而降低平滑肌的应激性，起到预防和治疗支气管痉挛的作用。丙泊酚有气道保护作用，可抑制受刺激的支气管收缩有效解除支气管痉挛。正压吸氧防治缺氧。麻醉管理过程中避免麻醉过浅，CO2潴留或缺O2，避免反复过度吸痰，刺激气管和支气管。
总结知识点
喉痉挛、支气管痉挛和手术后喘鸣的原因:主要是围手术期间因小气道受机械性刺激而致平滑肌收缩所致。如气管或支气管插管激发;间接牵拉直肠、肛门引起神经反射激发;或是药物作用，如释放组胺的药物刺激，β受体阻滞药如艾司洛尔等，抗胆碱酯酶药如新斯的等。
喉痉挛、支气管痉挛和手术后喘鸣临床征象:1.出现三凹征和发绀，潮气量下降，PIP增加，并可闻及患者的鼾声和喘鸣声。2.胸部顺应性下降，PaO2和SaO2均下降，PaCO2急剧上升。3.上述症状在下列情况也可以出现:胃内容物反流;气管导管扭曲;气胸;羊水栓塞;肺水肿;气管导管进入一侧支气管;变态反应等。
喉痉挛、支气管痉挛和手术后喘鸣的治疗措施:保持患者较好的通气和氧合状态，提高FiO2,以手法辅助呼吸。检查气管导管的深度和通畅度以及肺部情况。加深麻醉，当通气严重障碍时，可静脉注射氯胺酮通过内源性儿茶酚胺释放扩张支气管。严重病例，甚至支气管痉挛正在发作者，可以直接给β受体激动药雾化吸入，并静脉给药。皮质激素治疗，如甲泼尼龙mg一次静脉注射。
作者：医院
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