二、发育行为常见疾病
发育行为疾病又称为神经发育性疾病，是一组在发育期即出现症状的疾病，通常起病于儿童进入小学以前，并存在个人-社会能力、学习或职业技能某一方面或多方面的发育缺陷特点，这类发育缺陷性疾病存在的范畴较广，可以从局限的学习或执行功能到社会技能或智力的全面损害不等。同时，患者可能同时共患其他神经发育性疾病，例如孤独症谱系障碍常合并智力障碍、注意缺陷多动障碍可以合并学习障碍等。某些发育行为疾病临床可表现为行为过度或发育里程碑行为的缺陷、迟缓。例如仅仅当患儿表现出伴有过度重复、刻板样行为和局限兴趣的社交功能缺陷时，才能够被诊断孤独症谱系障碍。
（一）注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍（attentiondeficit/hyperactivitydisorder，ADHD）是一组描述注意力不集中、多动或冲动为主要症状的综合征，是儿童期最常见的发育行为问题之一。ADHD可与其他儿童发育行为疾病共同存在，如学习障碍、孤独症谱系障碍、智力障碍等。儿童ADHD发病率约5%，男女儿童发病率为2:1。我国尚缺乏相关流行病学调查数据。诊断主要依据病史和对特殊行为表现的观察及评定。临床常用评定量表有Conner注意力缺陷多动障碍儿童行为量表、Vanderbilt注意力缺陷多动障碍儿童行为量表，以及SNAP注意力缺陷多动障碍儿童行为量表等。
ADHD的病因和发病机制尚不明确，目前认为是由多种生物因素（如遗传因素、轻度脑损伤等）、心理和社会因素（如父母教育程度、教育方式等）所致的一组综合征。
经典ADHD临床分型包括：注意缺陷型、多动/冲动型、混合型（同时具备以上两种类型的临床表现）。根据DSM-5th的定义和分类，除了以上三种传统分型以外，临床上还存在其他特定ADHD和非特定ADHD两种类型。其他特定ADHD和非特定ADHD均指存在注意缺陷、多动/冲动临床表现并造成社会功能、职业或其他重要功能领域的损害，而不能完全满足经典ADHD诊断标准，且不能够归类于其他神经发育性疾病的综合征。区别在于，其他特定ADHD需要临床医生详细说明患者临床表现不能完全满足经典ADHD或其他神经发育性疾病诊断标准的原因。非特定ADHD则不需要进行相关说明，且包括没有足够信息支持别的特殊诊断的情况。
根据临床症状及功能损害的严重程度，ADHD可临床分级为轻型、中型、重型。
ADHD的治疗主要包括药物治疗和行为治疗两方面，医院-学校-家庭的协作，并需要按照慢病管理方案进行治疗及随访。
（二）学习障碍
在不同文化及人种的学龄期儿童中，学习障碍（specificlearningdisorder，SLD）发病率为5%～15%，男女比例约（2～3）：1。根据DSM-5th的定义和分类，SLD包括三种类型：阅读障碍、书写表达障碍、数学功能障碍，涉及词汇拼读、阅读速度或流畅度、阅读理解能力、拼写准确性、语法及标点符号应用准确性、书写表达清楚程度及条理性、数字敏感度、算数原则的记忆、计算准确性或流畅性、计算方法应用的准确性等方面内容。
根据DSM-5th对临床症状及功能损害的严重程度描述及分级，SLD也可临床分为轻、中、重三种类型。
在拒绝上学或学习成绩差的儿童中有相当一部分是学习障碍患者，应当对这部分儿童采用特殊教育策略。
（三）孤独症谱系障碍
孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）是一组以社交障碍、语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍。白年Kanner首次报道以来，随着对其研究和认识的不断深入，有关的名称和诊断标准也相应发生演变。年的精神疾病诊断统计手册第四版DSM-4中将孤独症、未分类的广泛性发育障碍、Asperger综合征，归属于广泛性发育障碍。年5月美国精神病学会发布精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-5），正式提出孤独症谱系障碍（ASD）的概念。新的诊断标准同时对孤独症症状严重程度进行分级。
近年来各国患病率报道呈上升趋势，年美国CDC最新报告，美国14个ASD检测点8岁儿童ASD的患病率为1/88。我国对0～6岁残疾儿童的抽样调查显示，ASD在儿童致残原因中占据首位。其中男孩多于女孩，男:女约为4:1。
病因及发病机制至今尚不完全清楚，多数研究认为是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。
其主要临床表现为：社会交流障碍、语言障碍和刻板行为是ASD患儿的三个主要症状，同时患儿在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。临床医生需要根据ASD的特征行为和临床表现，通过病史询问、体格检查，以及对儿童行为观察和量表评定，参照年DSM-5诊断标准作出诊断（表3-7-1）。
表3-7-1DSM-5诊断标准
一、在多种场合下，社会交流和社交互动反面存在持续性的缺陷，不被其他一般发育迟缓所解释，并且表现在以下三方面
1．社会情感互动存在缺陷（例如，从异常的社交接触和不能正常地来回对话到分享兴趣、情绪或情感的减少，到不能启动或对社交互动作出回应）
2．在社交互动中使用非语言交流行为的缺陷（例如：语言和非语言交流的整合困难到异常的眼神接触和身体语言，或在理解和使用手势方面的缺陷到面部表情和非语言交流的完全缺乏）
3．发展、维持和理解人际关系的缺陷（例如，从难以调整自己的行为以适应各种社交情景的困难到难以分享想象的游戏或交友的困难，到对同伴缺乏兴趣）
二、局限的，重复的行为模式、兴趣或活动，满足下面其中两项
1．刻板或重复的躯体运动、使用物体或言语（例如：简单的躯体刻板行为，模仿语言，重复的使用物品，或特殊短语）
2．坚持相同性，过度的固守常规或仪式化的语言或非语言的行为模式（例如：对微小的改变极端痛苦，难以转变，僵化的思维模式，仪式化的问候，需要走相同的路线或每天吃同样的食物）
3．高度狭隘、固定的兴趣，其强度和 4．对感觉输入的过度反应或反应不足，或对环境的感受方面有不寻常的兴趣（例如：对疼痛/温度的感觉麻木，对某种特殊的声音或质地的不良反应，过度的闻和触摸物品，对光线或运动的凝视）
三、症状必须存在于发育早期（但是，直到社交需求超过有限的能力时，缺陷可能才会完全表现出来，或可能被后天学会的策略所掩盖）
四、症状导致社交、职业或目前其他重要功能方面有临床意义的损害
五、这些症状不能用智力障碍或全面发育迟缓来更好的解释。智力障碍和孤独症谱系障碍常同时出现，作出孤独症谱系障碍和智力障碍的合并诊断时，其社交交流应低于预期的总体发育水平
心理评估包括智力测试，孤独症筛查及诊断量表。常用的筛查量表有孤独症行为量表（ABC）、克氏孤独症行为量表（CABS）、改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT）、社交反应量表（SRS）等。常用的诊断量表有孤独症诊断观察量表（ADOS）和孤独症诊断访谈量表修订版（ADI-R）。
治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。ASD行为干预方法主要有：应用行为分析疗法、结构化教育疗法、统合训练、关系发展疗法和地板时光。早期干预、康复训练可最大程度改善患儿预后。患儿有严重的刻板重复、攻击、白伤、破坏等行为，严重的情绪问题，严重的睡眠问题以及极端多动等可考虑使用药物辅助治疗。合理运用这些药物可以显著提高ASD患儿的训练和教育效果。
（四）智力障碍
智力障碍（Intellectualdisabilities）指在发育阶段由于各种原因导致的智力缺陷，并伴有社会适应行为的显著缺陷，表现在概念、社交和实用的领域。
各国各地区的患病率报道差异很大，世界卫生组织（WHO）报道发病率为1%～2%。智力障碍属症状性诊断，病因复杂，约2/3患儿病因不明。主要有两大方面的原因引起：①遗传因素：②环境因素。遗传因素包括染色体病、单基因遗传病和多基因遗传病等：环境因素包括妊娠期、产期有害因素和生后的有害因素。另外，早期情感的剥夺、环境剥夺和教育剥夺也可导致智力障碍。
DSM-5诊断要点包括以下三点：①通过临床评估和个性化、标准化智力测试确定智力存在缺陷（智商小于70分），如推理能力、解决问题、计划、抽象思维、判断、理论学习以及经验习得能力。②适应功能的缺陷，导致不能适应符合发育水平和社会标准的个人独立性和社会责任。在没有持续的支持帮助下，适应能力的缺陷会表现为在家庭、学校、工作和社区等多种环境中的一种或多种日常生活能力受限，如沟通交流、社会参与、独立生活能力。③智力及适应能力缺陷发生于发育时期（年龄小于18岁）。根据临床症状及功能损害的严重程度，可分为轻度、中度、重度和极重度。
诊断应综合病史、体格检查、神经心理评估（智力和社会适应能力评定）、实验室检查、神经电生理检查、神经影像学检查等作出诊断。
治疗：该病的治疗原则是早期发现、早期诊断、早期干预，应运用教育训练、药物治疗等综合措施促进患儿智力和社会适应能力的发展。包括病因治疗、对症治疗、教育和康复训练。
（五）抽动障碍
抽动障碍（ticdisorders）是一种起病于儿童和青少年时期，以不自主的、突然的、快速的、反复的、非节律性的单一或多部位肌肉运动或（和）发声抽动为特点的一种复杂的、慢性神经精神障碍。包括暂时性抽动障碍、持续性（慢性）运动或发声抽动障碍、Tourette综合征（又称发声与多种运动联合抽动障碍，抽动秽语综合征或妥瑞症）。由于运动或（和）发声抽动经常导致患者缺乏自尊，家庭生活、社会形象及工作表现受损和适应困难。所有形式的抽动都可因应激、焦虑、疲劳、兴奋、感冒发热而加重，因放松、全身心投入某事而减轻，睡眠时消失。
抽动障碍可发生于世界各种民族和各种社会阶层中，但是各种文献中报道的患病率相差很大。主要是由于研究人群的年龄范围不同、来源不同，以及诊断、排除标准的不同等研究方法的不一致所致。
目前国内外学者一直认为抽动障碍是儿童青少年中较为常见的一种障碍。目前报道，约5%～20%的学龄儿童曾有暂时性抽动障碍病史，慢性抽动障碍在儿童少年期的患病率为1%～2%，Tourette综合征的患病率为0.05%～3%。男孩多见，男女比例约（6～9）：1。
1．病因及发病机制 抽动障碍的病因尚未完全明确。其中，以发声与多种运动联合抽动障碍的病因研究最多。该障碍病因复杂，可能是遗传因素、神经生理、神经生化及环境因素等相互作用的结果。
（1）遗传因素：目前研究表明该障碍与遗传因素有关，但遗传方式尚不明确，可能为常染色体显性遗传，外显率受多种因素的影响而不全。发声与多种运动联合抽动障碍易感基因的研究成为了近年来研究的重点。通过对多巴胺和去甲肾上腺素有关的基因研究，发现有许多异常，但是尚未找到肯定的致病基因，大多学者认为该病是多基因遗传。
（2）神经生化因素：该障碍与神经生化因素之间的关系非常复杂，且尚无最后定论。患儿可能存在以下异常：①多巴胺活动过度或受体超敏；②苍白球等部位谷氨酸水平增高；③去甲肾上腺素功能失调；④5-羟色胺水平降低；⑤乙酰胆碱不足，活性降低；⑥γ-氨基丁酸抑制功能降低；⑦基底节和下丘脑内啡肽功能障碍。目前，最受 （3）脑器质性因素：约50%～60%的该障碍患儿存在非特异脑电图异常；少数患儿存在头颅CT的异常，如脑萎缩；部分患儿存在左侧基底节缩小及胼胝体减小，提示患儿可能存在皮质-纹状体-丘脑-皮质通路的异常和脑的侧化异常；PET研究提示患儿存在双侧基底节、额叶皮质、颞叶的代谢过度。
（4）社会心理因素：抽动症状明显与心理压力和紧张相关。研究也证实应激可诱发有遗传易感性的个体发生抽动障碍。
（5）其他：有研究报道该障碍可能与β溶血性链球菌感染引起的自身免疫有关。药物（中枢兴奋剂、抗精神病药）也可诱发该障碍。
2．临床表现
（1）暂时性抽动障碍（provisionalticdisorder）：该障碍多起病于3～10岁，其中4～7岁为最多，但也可早到2岁。主要临床表现为简单运动抽动，通常局限于头、颈、上肢，少数可出现简单发声抽动。抽动持续时间不超过1年。
（2）慢性运动或发声抽动障碍[persistent（chronic）motororvocalticdisordPr]：该障碍通常起病于儿童早期。主要临床表现为一种或多种运动抽动或发声抽动，但运动抽动和发声抽动并不同时存在。其中以简单或复杂运动抽动最为常见，部位多涉及头、颈、上肢。发声抽动明显少于运动抽动，并以清嗓、吸鼻等相对多见。症状相对不变，可持续数年甚至终生。
（3）Tourette综合征（Tourettesyndrome）：该障碍为抽动障碍中最为严重的一型。一般起病于2～15岁，平均起病年龄为7岁。主要临床表现为进行性发展的多部位、形式多种多样的运动抽动和一种或多种发声抽动，运动抽动和发声抽动同时存在。该障碍症状一般起始于眼、面部单一运动抽动，时有时无，以后逐渐发展到颈部、肩部、肢体、躯干的抽动，并持续存在。抽动形式也从简单到复杂，最后出现秽语。通常发声抽动较运动抽动晚1～2年出现，多为简单发声抽动，复杂发声抽动较少，约15%的患儿存在秽语。该障碍症状累及部位多，次数频繁，对患儿情绪、心理影响较大。约有一半患儿伴有强迫症，一半患儿伴有注意缺陷与多动障碍，并有部分患儿伴有自伤行为、情绪障碍或学习困难。
3．共病现象 在三类抽动障碍中TS患者最容易出现共病现象，如冲动、注意障碍、焦虑、情绪不稳定、抑郁、以及学习困难等。其中，TS伴发强迫障碍的发生率为20%～60%，TS伴发注意缺陷多动障碍的约50%，这些症状甚至可发生在抽动症状出现之前。事实上，对很多患儿来说，这些伴随症状比抽动症状更容易给患者带来精神缺损和羞耻感，对其社会功能的损害往往超过抽动本身所造成的损害。
4．诊断与鉴别诊断
（1）诊断要点
1）暂时性抽动障碍：起病于18岁之前；有单个或多个运动抽动或发声抽动，常表现为简单运动抽动；抽动症状一日内多次出现，几乎日日如此，至少持续两周，但不超过12个月；不符合Tourette综合征或慢性运动或发声抽动障碍的诊断标准；排除小舞蹈症、药物或神经系统其他疾病所致。
2）慢性运动或发声抽动障碍：起病于18岁之前；以运动抽动或发声抽动为主要临床表现，但运动抽动和发声抽动并不同时存在；抽动常1天多次，可每天或间断出现，抽动持续时间1年以上，1年中无持续两个月以上的缓解期；不符合Tourette综合征的诊断标准；除外小舞蹈症、药物或神经系统其他疾病所致。
3）Tourette综合征：表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，两者同时存在；日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼；起病于18岁之前。抽动天天发生，1天多次，持续时间1年以上；或间断发生，1年中症状缓解不超过2个月；排除小舞蹈症、药物或神经系统其他疾病所致。
（2）鉴别诊断：当患者症状非常明显，即复杂的运动性和发声性抽动症状都出现了，这时TS就很容易与其他神经系统疾病相鉴别了。但是，当运动性抽动单独出现时，或只有TS前驱症状或其他抽动时，则需要与下列疾病相鉴别：
1）风湿性舞蹈症（小舞蹈症）：儿童多见，为风湿性感染所致，以舞蹈样异常运动为特征，常单侧的舞蹈样症状，无发声抽动，有风湿性感染的体征和阳性化验结果，抗风湿治疗有效。
2）肌阵挛型癫痫：可发生于任何年龄，有多种病因，是癫痫的一种发作类型，每次发作持续时间短暂，常伴有意识障碍，脑电图高度节律异常。抗癫痫药物治疗可控制发作。
3）肝豆状核变性（Wilson病）：由铜代谢障碍所引起，有肝损害、锥体外系体征及精神障碍。可见角膜Kayser-Fleisher色素环，血浆铜蓝蛋白减低等特征可资鉴别。
4）急性运动性障碍：表现为突然不自主运动、震颤、张力障碍、扭转痉挛或舞蹈样动作。通常与神经抑制药物的使用和停用等相关。一般停药后症状可消失，鉴别不难。
5）迟发性运动障碍：主要见于传统抗精神病药物的长期应用或突然停药后所发生的不自主运动障碍。
6）癔症转换障碍：通常缺乏抽动障碍的时好时坏消长变化的特点，而且缺乏强迫和痛苦体验，反而感到轻松愉快，一般无发声抽动。症状的变化与心理因素和暗示有关。
5．治疗与预防 治疗之前必须对患者的心理，社会，教育，及职业适应等方面做仔细而全面的评价。对抽动障碍作明确诊断之前需要了解其完整的病情，病程，家族史，及心理社会史。必须对患者的自我意识，家庭和同伴的意见以及学习参与情况进行评估。治疗以及时的综合治疗（包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗）为原则。
（1）药物治疗
1）针对抽动症状的治疗：①氟哌啶醇（haloperidol）：该药治疗抽动效果较好，有效率为70%～80%、起始剂量为0.5mg，睡前服。如疗效不显，无明显不良反应，可每周增加0.5mg，一般日量为0.5～6mg。服用期间应注意该药的不良反应，及时予以处理。②硫必利（tiapride）该药疗效不如氟哌啶醇，但不良反应较小。常用剂量为每次50～mg，每日2～3次。主要不良反应有头昏、无力、嗜睡等。③可乐定（clonidine）该药为α2肾上腺素能受体激动剂，可使约30%～40%的患儿症状得到明显改善。该药尚可治疗注意缺陷与多动障碍，因此，特别适用于伴有注意缺陷与多动障碍的抽动障碍患儿。一般日量为0.05～0.3mg，分2～3次服用。该药不良反应较小，部分患儿出现过度镇静，少数患儿出现头昏、头痛、乏力、口干、易激惹，偶见体位性低血压。长期大量服用停用时宜渐停药，以免引起血压急剧增高。④非典型抗精神病药物（atypicalantipsychotics）新型非典型抗精神病药物相对于经典抗精神病药而言更易让人接受，在新型抗精神病药中，目前已有系统数据证明疗效较好的药物有阿立哌唑、利培酮、奎硫平、奥氮平、齐拉西酮，均可有效控制抽动症状。这些药物出现迟发性运动障碍的风险明显低于经典抗精神病药，但有些药物急性肌张力障碍、静坐不能、烦躁不安等副作用发生率与经典抗精神病药相似。使用利培酮、奥氮平治疗时，还有一个特殊难题是体重增加：而使用齐哌西酮则可能出现心功能异常（如QT间期延长），因此，使用药物前、后最好进行心电图监测。同时在合并药物方面须慎重，如大环内酯类抗生素等可影响细胞色素酶代谢。
2）针对共患障碍的治疗：共患强迫障碍可选用氯咪帕明、舍曲林、氟伏沙明等治疗。一般情况是需要与治疗抽动症状的药物联合应用；共患注意缺陷与多动障碍首选托莫西汀治疗，也可用可乐定或胍法辛。伴发自伤行为应用氟西汀治疗可减少自伤行为。也有报道应用阿片受体拮抗剂纳洛酮或纳曲酮治疗自伤行为有效。
（2）心理治疗：应加强支持性心理治疗、认知治疗、家庭治疗，从而帮助患儿和家长正确认识该障碍，正确看待和处理所遇到的问题（如同学的耻笑等），消除环境中对患儿症状产生不利影响的各种因素，改善患儿情绪，增强患儿自信。习惯逆转训练、放松训练等对治疗该障碍也有一定帮助。
（3）其他治疗：应合理安排患儿生活，避免过度兴奋、紧张、劳累，预防感冒发热等，从而避免诱发或加重陔障碍；注意尽量避免食用人工食物色素和食品添加剂，控制含“咖啡因”的饮料；中医药治疗也较广泛。五灵颗粒是经过国家药监局批准的中成药，即将上市。其他中医药治疗多为经验性使用；严重的Tourette综合征，特别是共患强迫和冲动及自伤行为者国内外开始神经外科及深部脑刺激的实验性治疗，疗效报道尚不肯定。
6．病程与预后 短暂性抽动障碍预后良好，患儿症状在短期内逐渐减轻或消失；慢性运动或发声抽动障碍的预后也相对较好，虽症状迁延，但对患儿社会功能影响较小；Tourette综合征预后较差，对患儿社会功能影响较大，需较长时间服药治疗才能控制症状，但停药后症状易加重或复发，大部分患儿到少年后期症状逐渐好转，但也有部分患儿症状持续到成年，甚至终生。
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