中国创伤救治联盟，北京大学创伤医学中心．中国破伤风免疫预防专家共识[J]．中华外科杂志，，56（3）：-．
中国破伤风免疫预防专家共识中国创伤救治联盟
北京大学创伤医学中心
破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近%［1-2］；即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30%～50%［3-4］，在美国约为11%［5］，年龄＜60岁的患者病死率约为7.5%，＞60岁的患者病死率可达18%［5］。尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。本共识仅提供学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗条件而定。
一、国外现状各地区年发病率存在差异，为（0～0.65）/10万［6］，大部分病例（99.2%）在发展中国家［7］。截至年，澳大利亚的年发病率为0.35/万人，65岁以上老年人发病率为2.14/万人；患者中50岁以上者占86%；年平均死亡1.5例［8］。年意大利年发病率为0.84/万人，多数为65岁以上患者，监测其血清学指标发现65～70岁人群中仅有28%～50%的患者有足够的免疫力，而6～39岁人群中上述比例达80%，老年人的发病率明显高于年轻人［9］。年WHO报告了例破伤风病例，其中51.6%来自东南亚［10］，27.0%来自非洲［11］。年全球报告破伤风病例例［12］，但实际可能接近每年50万～万例［13-15］，其中约50%为新生儿，绝大多数发生于发展中国家［16］。与之相反，破伤风病例在发达国家较为罕见，主要发生于老年人［5，17-18］。年WHO报告约例新生儿死于破伤风，与年的数据相比下降了96%［19-20］。
二、国内现状（一）疫情流行现状
我国自年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。、、年先后实现了以省、县、乡为单位儿童“四苗”接种率达85％的目标，疫苗可使疾病的发病率大幅下降［21］。—年我国共报告新生儿破伤风病例例，死亡例，年平均发病率0.19/0活产儿（0.19‰），年平均死亡率0./0活产儿（0.‰），年平均病死率13.66%［22］。虽然中国新生儿破伤风发病率已控制在1‰，但在部分省份的个别县仍1‰［23-24］。年，中国新生儿破伤风监测系统报告了例，而WHO估测中国新生儿破伤风发病例数为1.2万例［21］。—年中国免疫规划监测信息系统共报告新生儿破伤风病例例，其中36例患儿母亲曾接种过破伤风疫苗，占0.46%［25］。年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风，但与其他国家不同，这个成功很大程度上归功于出生环境的改善和住院生产率的提高，而无特定的免疫接种方案［26］。
（二）国内破伤风免疫预防存在的问题及误区
由于我国目前尚无成人破伤风免疫接种的相关指南，成人的破伤风加强免疫很少，临床医师在破伤风预防处理中，对破伤风制剂的使用尚未统一标准，普遍存在预防措施不规范的情况。
1．目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。
2．破伤风抗毒素（tetanusantitoxin，TAT）或破伤风免疫球蛋白（tetanusimmuneglobulin，TIG）的过度使用一方面给有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。综合分析，主要由以下几个原因导致：（1）我国部分医学教材将TAT或TIG作为预防破伤风的常规药物，要求在软组织刺伤与异物存留、软组织切割伤、人兽咬伤行清创缝合术后常规应用被动免疫制剂；（2）多数医师对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风感染的特效药，把TAT或TIG的注射作为规范，只要有外伤，甚至只是擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用TAT/TIG进行被动免疫；（3）TAT与破伤风类毒素（tetanustoxoid，TT）中文名称接近，导致医师、药师混淆了主、被动免疫，误认为TAT具有TT的作用，可以预防破伤风感染；（4）医师对计划免疫的过程和作用不了解，多数医师对破伤风的Ⅰ级和Ⅱ级预防的概念模糊，不询问患者免疫接种史，只参考药品说明书，不加判断地使用TAT或TIG；（5）鉴于我国当前医疗环境状况，因不注射TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追究相关医疗单位和主诊医师的责任。
据国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%，约有1/00的致死率［27-28］。TIG过敏反应率为0.2%［29］。国内报道TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克［30］。按时接种TT行主动免疫可在一定时期内在人体内产生很好的抵抗破伤风外毒素的保护效果，而且安全廉价、作用持久。因此，受伤后不区分具体情况就行被动免疫是没有科学根据的。
3．由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24h内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h的患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，根据其发病机制，伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。
4．对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。若病史较长、污染重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。因此，对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者，应使用TAT或TIG。
5．由于对被动免疫制剂的认识不足，许多医师认为TAT或TIG接种后就不会患破伤风。TAT能中和破伤风杆菌生长繁殖过程中释放的外毒素，对破伤风杆菌的生长繁殖及释放毒素均无任何影响。TAT半衰期为5～7d，最短10～14h，反复注射消失得更快，最多2～3d即失去作用。而破伤风的潜伏期通常为7～8d，一般为1～2周，故在潜伏期内TAT已失去有效浓度［31］。因此，单次TAT或TIG的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平，才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。
三、破伤风的预防措施目前我国主要采取了针对儿童的主动免疫，但缺乏针对成人的主动免疫。为实现我国破伤风预防的规范操作，本共识的建议意见如下。
（一）伤口管理
良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。
1．根据伤口的暴露情况进行分类：获取患者完整病史，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况［32-33］。（1）清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。（2）不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6h未处理的简单伤口（感染机会增加）。（3）污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土（沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液污染（如动物或人咬伤）的伤口，含有坏死组织的伤口（如坏死或坏疽）、火器伤、冻伤、烧伤等。
2．根据患者的基础疾病判断患者的免疫功能是否正常：（1）免疫缺陷状态（如HIV感染）；（2）血液疾病或肿瘤疾病患者；（3）干细胞或器官移植患者；（4）慢性肾功能不全患者。
3．伤口处理措施［32-33］：（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（2）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗（6~12PSI，1PSI=6.kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于0ml的伤口冲洗量［34］。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（3）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（4）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
（二）免疫预防
破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。
破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有TT成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到5~10年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上［35］。
破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如TAT或TIG输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有2～4d（TAT）或2～3周（TIG，半衰期25d）［27，31］。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。
目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制剂有单价抗原疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗［包括白喉、破伤风联合疫苗(DT)和破伤风、减量白喉联合疫苗（dT），视白喉类毒素的含量而定］及百日咳-白喉类毒素-破伤风联合疫苗（简称百白破疫苗）［包括全细胞百白破疫苗（wholecellpertussisvaccine，DTwP）、吸附无细胞百白破疫苗（adsorbedacellularDTP中科白癜风黄金周公益援助北京治疗白癜风去哪家