颅脑损伤的评定
1、痉挛的评定
?参阅脑卒中的康复。
2、偏瘫的评定
?参阅脑卒中的康复。
3、截瘫或四肢瘫的评定
?参阅脊髓损伤的康复。
4、共济失调的评定
?参阅共济失调的康复。
5、手足徐动的评定
?手足徐动是在肌张力增高的基础上出现频率低于2Hz的各种各样的持续缓慢的蚯蚓样蠕动，可呈现各种奇异的姿势，主要影响肢体远端，上肢重于下肢。
?主要根据症状的特征性表现。
?1、上肢常见的运动形式（1）屈腕、前臂旋前、手指外展、拇伸和内收（偶尔1指或2指也可能屈曲）。（2）前臂旋后、各指屈曲内收、拇屈曲内收。
2、下肢常见的运动形式
?（1）髋屈曲内收、内旋，踝足跖屈外翻，趾外展。（2）尝试用下肢负重时可引起：①连续的踏步运动（见于足底触觉过敏时）；②严重的伸肌痉挛伴双足跖屈。
3、运动控制困难的表现
?（1）难以保持姿势。（2）姿势不对称。
（3）难以把头、双手和眼保持在中线上。（4）头躯干和肢体难以排列整齐。（5）难以用上肢负重。（6）难以转移位置。（7）难以把双足平放在地板上。（8）难以把双上肢前举。（9）难以将骨盆前倾以保持体重于髋前方以利于坐位平衡。
?（10）难以在双足上方保持伸髋以利于站位平衡。（11）难以使眼不依赖于头而独立运动。（12）难以使头不依赖于眼而独立运动。（13）难以抓握和释放，原因是平衡不良，综合抓和逃避反应的能力丧失。（14）难以探取物体。（15）头、口、面控制困难。（16）交流困难原因是唇、舌、软腭不协调，呼吸控制不良。（17）行为稀奇古怪。
?（18）如为颅外伤引起的手足徐动样假性球麻痹综合征，有下表中的假性球麻痹征和双侧椎体束征。
6、基底节综合征
?有以下表现：（1）肌紧张障碍（dystonia）（2）舞蹈手足徐动症（choreoathetosis）（3）舞动运动（ballismus）（4）斜颈（torticollis）
?（1）肌紧张障碍（dystonia）是颈项、躯干、肢体大肌肉的缓慢紧张性收缩，肌张力逐渐达顶峰而维持不等的时间，表现为固定的异常姿势。以后肌肉逐渐松弛，以后又出现新的紧张。如表现为以躯干或肢体长轴为中心的徐缓扭曲转动，产生各种扭曲姿态，称为畸形性肌紧张障碍或扭曲痉挛。
?（2）舞蹈手足徐动症（choreoathetosis）舞蹈症主要表现为动作增多、动作快速、动作呈舞蹈状和肌张力低。手足徐动症前已述。而舞蹈手足徐动症是两者的混合，在颅外伤后如出现常表现为节段性或半身性。
?（3）舞动运动（ballismus）与舞蹈症相似，但快而有力得多，可以说是最剧烈的不随意运动，颅外伤后出现时亦常为节段或半身性。
?（4）斜颈（torticollis）是头颈侧倾，在颅外伤后出现很少是僵直的，往往肌张力波动，甚至变为低张性的。
颅脑外伤后运动障碍的治疗
1.异常姿势
?常是一些原始反射释放的结果，常影响活动和护理，因此需要神经生理学疗法中的反射抑制性运动模式（reflexinhibitingpattern，RIP）处理（如下表）
异常反射的表现和纠正
?除上述外还可出现去皮质强直（decorticaterigidity），表现为上肢屈曲、内收内旋，腕指屈曲，下肢伸直、内收内旋，踝跖屈，足内翻；去大脑强直（decerebraterigidity），表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲，下肢与去皮质者同，两种强直多为脑干损伤或为病情险恶之兆。
2.痉挛
?很常见，是中枢神经损伤的表现，一些姿势常有抑制痉挛的作用。如仰卧屈髋常可抑制，坐位亦可抑制。侧卧屈髋可暂时抑制痉挛的原因是原始的运动模式在此位置上受到的刺激最小。
?在药物方面丹曲林（Dantrolenesodium）最有效（指对颅外伤引起的）。
?巴氯芬（Baclofen）对脊髓损伤引起的痉挛很有效，但对颅外伤性的有诱发癫痫的危险，因此药降低癫痫发作阈，不宜应用。
?地西泮（Diazepam）、苯安定（Benzodiazepam）等对颅外伤易引起错乱，亦应慎用。
?药物不能控制或药物不良反应妨碍继续使用时，可用6%的酚作神经或运动点阻滞，效果好，一次注射可维持3～6个月。
?系列性石膏夹板（serialcasting）对顽固痉挛亦很有效。
?手术是迫不得已的最后选择。
3.偏瘫
?出现偏瘫时，处理与脑血管意外后引起的相同。
4.截瘫或四肢瘫
?较不常见，如出现，处理同脊髓损伤引起的。
5.共济失调
?在颅外伤中以小脑性为多，β受体阻断剂有时有效，可试用。
6.手足徐动
?（1）药物可试用下列药物：1）氟哌啶醇（Haloperidol）每次0.5～2mg，一日3次。2）地阿诺（deanol）每日mg分3～4次服。
（2）运动疗法
1）让患者体验有功能的运动
?①起初在治疗师的控制下让患者练习有功能的活动，在他获得较多的控制之后让他自己进行。
?②对患者的运动进行反馈，以使之能逐步减少错误。
2）加强头的控制
?头位置的稳定对进食、注视、交流、手活动和需要平衡的一切活动都很重要。
?①头肩压缩在身体各部分排列正常的情况下，治疗师站在患者后面，将头垂直地向双肩连线的中点压缩，可刺激颈、胸椎的关节感受器，有利于头的控制。
?②稳定其他部分而集中练习头的控制对这种患者，要帮助他稳定时，一个时间内只能集中训练某一部分，否则难以达到目的。因此如要训练头的稳定，可让他坐在肋木前的椅子上，双手前伸握住肋木，这样不仅双上肢和肩被稳定住，双髋亦因采取坐位而被稳定，这时单练习头的控制就比较容易。此时可稳定其头，训练眼的不依赖头的运动，再训练头不依赖躯干的运动。
?③用轻拍法促进头的稳定当患者头部有左右方向不稳定时，治疗师将两手分放于其头两侧50px左右处，当患者头偏斜触及治疗师某一手时，用该手轻拍患者该侧头部使之返回中线；当头有前后方向不稳定时，治疗师两手改为前后放置，操作同上。
?④用电子头控装置辅助可用一种电子仪器，其固定部分系于患者双肩上，由固定架向上前后或左右方伸出两个传感器，当患者头偏斜触及一侧传感器时，仪器发出反馈声和同时发出电刺激，使患者头返回中线。
3）发展视固定
?让患者经常注视治疗师在作什么以及谁与他交谈，以便意志集中，加强视固定和利用视反馈，不能注视时要经常提醒。
4）改善坐位平衡
?在坐位上治疗时通过轻轻的推或拉改变患者的重心引起平衡反应，先围绕中线作小范围的移动，以后范围逐步加大。
5）建立站位的平衡
?患者站立时可能遇到的困难是：难以将双足平放地板上；重量可能太靠后；波动明显的肌张力引起的不稳定使他无法保持平衡；头部控制不良使平衡困难。
?治疗师应先让患者体验和练习怎样把足放在地板上；怎样将体重向前移到双髋上；头如何移到中线上与躯干对齐等。在防护下缓慢地小范围地改变患者的重心，诱发其平衡反应，反过来又促进患者对头、躯干和肢体进行调节。鼓励患者环绕中线作一些小范围的活动，给他充分的时间去体会和作出反应，随着平衡的改善，逐步减少对他的支持，并让他作较大范围的站位活动。
6）训练行走时的平衡
?在站立平衡已建立和开始训练行走时，治疗师双手放于患者双肩或双髋上，向下进行关节的压缩，促进抗重力肌的伸展，进一步增加其站立的稳定性。让患者两足一前一后地站着（左右的距离应接近正常），练习将体重前移到前方腿，再移回后方腿，以发展在窄基底上的前后平衡。再让患者双上肢紧贴躯干不动地练习原地踏步，以使他能将注意力集中在控制其髋和骨盆上。以后再在双上肢紧贴躯干不动的情况下改为向前和向后踏步。
?治疗师站在其侧面，两手分别放在患者胸前和背后2～75px处交替地进行轻拍：当患者前倾过大时，用胸前的手向中线进行轻拍；当向后倾过大时，用背后的手向中线进行轻拍。前后踏步的平衡建立后，在防护下患者逐步加大步伐，并作侧向、后向行走，成功后再练习单足举步站立等训练。必须指出，许多患者即便能行走也不能以双足靠近的窄基底进行，他们往往用的是两足左右分开的宽基底，这只能通过训练观察能否克服。
7、基底节综合征
?对共济失调、手足徐动可试用氟哌啶醇、吩噻嗪、苯二氮卓类、卡马西平；对舞蹈症可用氟哌啶醇和吩噻嗪；对急性肌张力障碍及扭转痉挛可用抗组胺药、抗胆碱药或地西泮。
8、自发运动和控制运动困难
可试用下表中的训练方法：
俯卧位位置：患者肘撑俯卧（以双肘支撑起上部躯干俯卧），胸部垫楔形塑料枕，若能维持正确位置亦可不用枕目的：减弱仰卧时出现的伸肌张力增加；促进肩屈和外展；促进对颈的控制；牵张髋屈肌并降低其张力；使患者能自发地屈伸膝活动：将体重从一肘向另一肘转移，以抑制肩伸和内收姿势以促进肩胛带肌，准备做俯到仰的翻身。治疗师对颈伸肌施加震颤或轻拍，或让患者注视挂于不同位置和高度的画，以增强对颈的控制
爬位位置：患者爬在塑料圆筒上，如不用也能维持爬位则不用筒目的：减轻上肢肩伸、内收、内旋，肘、腕屈曲的姿势；促进肩屈、外展，肘、腕伸张；促进肩胛带和骨盆带的稳定；促进保护和平衡反应活动：将体重从一侧上肢向另一侧上肢、从一侧下肢向另一侧下肢、从双上肢向双下肢和一侧上下肢向另一侧上下肢转移，以降低肘、腕屈肌张力，促进肘、腕伸肌和肩胛带、骨盆带的稳定；在滚筒上向前、向后滚动以促进自发的负重、促进保护和平衡反应；利用在俯卧位时促进对颈控制的方法，促进对颈的控制
跪位位置：患者靠着一个塑料滚筒跪着，如不用也能维持该位置则不用滚筒目的：促进头和躯干控制；抑制下肢整个屈、伸肌模式；促进在屈膝情况下的伸髋；在较应激的情况下促进肩屈和外旋；促进保护和平衡反应活动：将体重从一侧髋向另一侧转移以促进髋稳定和平衡反应；用轻拍方法促进背、髋伸肌和髋外展肌；上肢抓起放在滚筒上方的物体并活动，以鼓励应用上肢时的身体平衡
坐位位置：患者坐在治疗床边，双足放在地板上，如足达不到地板可垫木块。当坐稳且姿势良好后，改坐在气垫上目的：促进头和躯干稳定；抑制下肢总的屈、伸肌模式；促进保护和平衡反应；通过支撑促进上肢伸展活动：轻拍患者背和躯干侧面的伸肌以促进头直立和垂直以及对躯干的控制；先在辅助下让患者将躯干向前、后、左、右运动和旋转以改善保护和平衡反应以及从侧卧到坐起的能力，上肢支撑在床上负重，以促进上肢的伸肌；交替地提腿、伸膝和拍踏两足，以促进往复运动和肌活动的节拍，以准备作轮椅或步行
站位位置：患者借助支持物（站立台、肋木等）站着，如能站则不用支持物目的：促进保护和平衡反应；促进头、躯干和下肢的控制以备行走活动：站在站立台中以促进躯干的控制和促进下肢负重；当一下肢有骨折或严重挛缩时特别需要这种活动；将体重从一下肢向另一下肢转移、向前和后转移；或用关节压缩法通过骨盆向下压缩以促进关节稳定；在体重转移时给予反馈以鼓励松弛或激活所需的肌肉；体重转移时使骨盆前挺和后退，以促进步态所需的骨盆旋转；在不移动下肢的情况下旋转躯干，以促进以后自发的旋转，辅助直立位时的功能活动，同时减轻由于缺乏躯干旋转而出现的机器人样活动；在平衡摇板上从一侧向另一侧摇动，或一足在前一足在后地摇动，以促进快速的屈、伸膝和步行所需的平衡反应
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