小建中汤
17.遗留在腹中的止血钳
二十七岁妇人，一九五〇年一月二十七日初诊。
患者于一九四七年八月剖宫产得一子，孩子健康。但后来患者总觉得身体不适。就这样直到一九四九年六月的某一天，突然诉说右下腹疼痛，大夫往诊，诊为阑尾炎，但因症状较轻没有必要手术。
可是，疼痛一直不见好转，看过二三名医生，其中某个医生诊为慢性腹膜炎。身体渐渐消瘦，走路时，身体必须向前弯腰才能行走。时有恶寒，不发热。因为精神差，进行胸部X光检查，被指出双肺结核。因此安静休息，但是直到现在仍有腹痛。
初诊时症状如下：
患者消瘦，面色土黄，无光泽，脉沉涩，特别是右脉明显。无恶寒发热，无舌苔，无口渴。食欲一般，大便一天一次，小便次数略多，月经规律。轻微肩凝，左右腹直肌痉挛。从右下腹到脐下压痛，腹部硬如板状。结合胸片检查诊为肺结核，自然就考虑到腹膜炎。
但是总觉得不是一种明了的诊断。驱虫剂已服用数次，不认为是蛔虫所致。若必须得到明确诊断的话，只有腹平片检查和再次开腹手术。
但是不管到底是什么病，根据汉方医学的诊断，都可以给予小建中汤治疗。从腹证和脉证考虑，除此之外，没有其他处方可用。不管能否治愈，先试试看。
这样决定之后，投予小建中汤十日量。把药服完后，患者由母亲陪同来院，诉腹痛十成好了五六成。恢复了精神，面色转现出生机。再给予十日量药物治疗。
这次服完药后，感觉右侧大腿根部有些痛，但腹痛消失。腹诊时，腹直肌紧张缓解，全腹有了弹性，营养状态也渐渐好转。又给予了十日量药，此后患者未再来诊。
数月后的一天，患者的母亲带另一初诊患者来院。听她讲，服药后疼痛消失，很有精神，很高兴。可是不久痔疮疼痛，去看外科医生。
诊疗时，发现金属性的物件卡在肛门处，稍微切开肛门，取出了发黑生锈的剪刀样东西。自从取出这件东西之后，患者完全恢复了健康。
我想，那不是剪刀，应该是剖宫产手术时使用的止血钳遗留在腹中了，因为小建中汤缓解了腹直肌的紧张，所以止血钳掉了出来。
服用小建中汤止痛很有意思，即使这样，钳子是通过怎样的途径下降至肛门的呢，还是不可思议。如果事先用X光确认一下钳子的位置就好了。
这种病，即《伤寒论》云“为医所病”（《伤寒论?辨脉法》第二十四条——译者注）之类。
18.肠套叠术后引起的肠扭转
我在《东洋医学》杂志上报告了剖宫产术后二年持续腹痛的病例。
该患者用多种治疗方法无效，渐渐消瘦，以至呈骨瘦如柴状态。用小建中汤治疗后，腹痛逐渐减轻，一个月后已生红锈的止血钳子从肛门取出，长年的痛苦一朝治愈，这把钳子是剖宫产时遗漏在腹中的，确实是一件不可思议的事情。
下面报告的病例，是该患者介绍来就诊的。
患者为三岁八个月的男孩，一岁二个月时因肠套叠行开腹术。这次从三个月前开始出现发作性腹痛，伴有呕吐，医师诊为周期性呕吐症。
可是，每天腹痛轻重强弱不同，呈持续性。腹痛剧烈时，伴有呕吐，有时达十几次。有时数日只进流食，有时还有腹泻，但没有便秘。
这种状态一直持续着，患者渐渐衰弱。所以，医院就诊时，医生建议再次剖腹探查。
患儿消瘦，面色不佳，非常神经质。腹诊时，总的来说饱满，但是腹胀满的部位不定，上下左右移动。任何部位既无压痛，也无特别的抵抗感。
透过腹壁可以看到肠的蠕动不安，不时可听到肠鸣音。食欲尚可，因担心腹痛，只吃粥、豆腐、菠菜等易消化食物。无舌苔、脉沉小。
以上症状考虑是肠管狭窄通过障碍引起的。
因此，治疗时应注意以下几点。
如果肠管部有狭窄，其原因是什么。若是恶性肿瘤引起的，应当尽量早期手术，不能单纯依靠汉方。可是该患儿的情况，大概可以考虑为开腹手术后粘连引起的狭窄。
那么，用中药治疗粘连引起的狭窄，好转的程度及可能性有多大呢？
根据我自身的经验，自觉症状完全消失，和正常人一样可以活动的病例，确实不少。但是也有服药途中，转为手术的病例，也有患者长期忍受痛苦，尽管我做了不懈努力，但最后还是死亡的病例。
所以该患者的情况，也只有先用药观察，根据结果再考虑下一步治疗方案。
到目前为止，有这些症状的患者常用真武汤、旋复花代赭石汤、大建中汤、理中汤、小建中汤等治疗，但是该患儿用什么方剂治疗好呢？
根据《伤寒论》，该患儿的症状应属于太阴病。
《伤寒论》云：“太阴病之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”
又云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”
另外，根据《金匮要略》的分类，这类患者的症状属于寒证。
云：“病人腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。”
又云：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”
又云：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。”
又云：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”
从以上诸条论述而认识到，该患者腹中有寒，必须使用温药温之。
首先考虑使用的是大建中汤。从腹痛、肠蠕动失调、呕吐症状考虑的话，也符合大建中汤证。
可是，到目前为止，我曾对肠管狭窄引起的蠕动失调使用大建中汤是无效的。像该患儿的腹部膨满应该使用含有芍药的处方，但大建中汤中含有蜀椒，没有芍药。
与之相反，小建中汤中含有大量的芍药。
我在《汉方》杂志上报告过关于小建中汤的腹证，明确指出小建中汤证一般认为是腹直肌痉挛，但又不一定限于此，也有腹部软弱无力，肠蠕动失调者。也就是说小建中汤和大建中汤是腹证上非常相似时使用的方剂。
所以我首先采用小建中汤治疗。
决定用小建中汤治疗时，有如下问题：
该患者使用桂枝加芍药汤是否也可以？桂枝加芍药汤和小建中汤的不同之处是胶饴的有无。所以和桂枝加芍药汤证相似，患者进一步衰弱且急迫症状较重者，使用小建中汤为好。还有桂枝加芍药证多呈现浮脉，而该患者脉沉。
从这一点上看，我认为小建中汤为好。
但是，在这里还有一个问题，那就是《伤寒论》中有“呕家不可用建中汤，以甜故也。”一条，这里的建中汤指的是小建中汤，所以从字面上解释，有恶心的患者不能使用小建中汤，而该患者有呕吐，所以不能用小建中汤。
可是以我一己之见，这一条文不是《伤寒论》的原文，而是后人追加的。如果按照此条文的说法，因为小建中汤甘甜，有恶心的患者不能用的话，《伤寒论》岂不成了不足为凭的一本书了。
“随证而治”是《伤寒论》的方针，只由甘甜这一项就决定了禁忌证，不是违背了《伤寒论》本意了吗。在《千金要方》中对呕吐不止者，也使用像甘草汤这样的甘甜之物。若不使用甘甜之剂便不能止的呕吐证也存在。所以我决定给这名患儿用小建中汤治疗。
小建中汤似乎非常对证，腹痛逐日减轻，二个月后，自觉症状基本消失，体重增加，恢复了健康的精神状态，肠蠕动失调也看不见了。
因病情缓解，服药也就常常中断，有一天突然打电话说昨天吃得过多，从傍晚开始呕吐，整个晚上不断呕吐。我担心是否发生了肠套叠，根据电话的回答，确认腹不痛，不断地想喝水，喝的水全部吐出，尿量少。所以考虑多半为水逆证，没有诊察，予五苓散治疗。
用后立刻奏效，一付药后呕吐止。其后转用小建中汤治疗，持续了一个月左右。最近完全恢复了健康，但是饮食过度时，时有腹痛。就这样是治愈了吗，还会恶化吗。暂且观察。
因为患者是小儿，所以小建中汤的每日用量为：
桂枝1.5甘草1.0大枣1.5芍药2.0生姜1.0胶饴2茶匙
就这样，患儿从四月份开始上幼儿园，服药时有怠慢。
十月下旬所在幼儿园去郊游。患儿也高兴地参加了。但是，不知是因为加餐过度，还是汽车摇晃的原因，到了晚上，又开始腹痛。
虽说这次比平常腹胀满较轻，但是连服药也吐。半夜到就近的诊所诊察，诊断也不明确，就到了第二天早上。这天仍然腹痛、呕吐不止。又过了一整天，到了第三天，别的医师建议开腹探查，进行了手术。
手术持续二个小时，术后诊断是两年前手术时的肠吻合处发生肠扭转，其中部分已经坏死。由于手术错过了时机，患儿于第二天走完了短短的一生。
就像开始时记述的那样，该患儿时时有肠管狭窄样症状发作，是因为某些原因致使肠扭转的部分加重所致，服用小建中汤可以使其得到一时的缓解。但是这个发生扭转的吻合部位并没有得到根本的矫正。
我想这种情况不对应于汉方医学原则考虑的“证”，所以未能完全彻底地治愈，是不是这样呢。如果合于“证”的话，即使是医师术中遗忘在腹中的止血钳也可以移动到肛门处。
在这个病例中，对于该患者给予小建中汤治疗，是否正确呢，是有必要进行反思的。从现代医学的知识来看，手术吻合处肠管的扭转用内服药物是不能治愈的。所以该患者是否应该更早地进行手术治疗呢。
如果在小建中汤治疗使症状得到缓解时进行开腹手术，调整肠扭转部分，是否可以避免这样不幸的结果呢。是否因为小建中汤治疗后身体轻快而削弱了做手术的决心了呢。
平静地、用公正的态度考虑的话，该患儿的疾病好像不是汉方医学治疗的适应证。该病例让我看到了汉方医学治疗的局限性。
19.腹股沟疝（肠疝）
患儿为一岁六个月的男孩，面色苍白，眉间能透过皮肤看到青色细血管，呈虚弱体质。其母亲说，患儿左侧腹股沟疝气，因年幼尚不能手术，待长大些后手术治疗，但还是想看汉方医有无办法。
我投予小建中汤治疗，服用十天，肠未再脱出。为防再发，继续服药二个月。
治疗疝气时，不仅是小建中汤，宜用桂枝加芍药汤的场合也有。但对于乳幼儿，还是选用小建中汤的时候多。
该患儿现在已是小学二年级学生了。
20.患口吃的少年
患者为八岁的男孩，口吃，由母亲带来看病。削瘦而面色苍白，呈很重的类似神经质的表情。其母亲说患儿挑食厉害，很为难。虽然还只是个孩子，可是从颈项到背部都很紧张强硬，腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态。大便一天一次，小便无异常。
从颈项到背部的紧张状态，看上去像葛根汤证，但我考虑该患者为虚证，不宜用含麻黄的方剂攻之，也从腹直肌痉挛这一点考虑，投予了小建中汤。
服药三十三天前后，面色转有血色，看上去有胖起来的倾向。并且项背、腹部的肌肉紧张得以舒缓，口吃也减轻了。因为口吃也是一种急迫症状，所以推断是小建中汤起效了。
21.小建中汤备忘录
小建中汤为桂枝汤增加芍药的用量，再加胶饴而成。胶饴是将米蒸熟，加入麦芽后糖化而制成的。
建中者，古人指建立中焦之意，这里的中焦是指消化机能而言。
小建中汤类似于桂枝汤和桂枝加芍药汤，了解这类方剂的用法，有助于其临床应用。但小建中汤还有自身的证。
小建中汤对于体质弱的人，特别是小儿多用。但平素体健之人，如果不断勉强劳作而疲惫之时，可以显现出小建中汤证。所以，并不能单以削瘦、面色不好等外观来确定小建中汤证。
在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。
幼儿患感冒、麻疹、肺炎等疾病时，有时突然诉腹痛，治疗上是使用小建中汤好，还是小柴胡汤好，往往难以确定。这个时候首先用小建中汤为好。
结核性腹膜炎的轻症，如果没有腹水，多为小建中汤证。如果有便秘时，小建中汤可助通便。
虚弱儿童经常衄血者，可视为小建中汤证。曾用小建中汤止住紫癜病的衄血。
对于肢冷证出现尿频、尿量多、易疲劳等症状者，也宜选用。
小建中汤证和桂枝加龙骨牡蛎汤证有很相似之处，两者均可用于时时出现或遗精、或手足倦怠、或口干燥等场合。（待续）
《汉方诊疗三十年》大塚敬节著王宁元译进学习群加小墨